FDA’ nın bir komitesi Amgen firması tarafından üretilen PCSK9 inhibitörleri sınıfından evolocumab (Repetha) isimli ilacın piyasaya çıkması için onay verilmesi tavsiyesinde bulundu.
İlacın kolesterol düşürücü faydasının risklerinden daha fazla olduğu tavsiyesi 11’ e karşı 4 oyla; homozigot ailesel hiperkolesterolemisi olanlara onay verilmesi tavsiyesi ile oybirliği (15:0) ile alındı.
Sanofi-Regeneron şirketinin aynı sınıftan alirocumab etken maddeli biyolojik ilacı (Praluent) için de kısa zaman önce onay tavsiyesi kararı alınmıştı.
FDA’ nın Endokrinolojik ve Metabolik İlaçlar Tavsiye Komitesi üyelerinin çoğu ilacın piyasaya çıkması için ilave klinik sonuçların gerekli olmadığını ama halen sürmekte olan araştırmanın kardiyak neticelerini merakla beklediklerini bildiriyorlar.
Komitenin başkanı olan Brown Üniversitesi’ nden Robert Smith “Heterozigot ailesel hiperkolesterolemisi olanlar ile diğer iyi tanımlanmamış kardiyo-vasküler hastalık riski yüksek hastalar için ilaca onay verilmesi” yönünde oy kullandığını söylüyor ve ekliyor:
“Hastaların tedaviye ulaşabilmeleri için araştırmaların sonuçlarını beklemeyi doğru bulmuyorum ama bu çalışmaların sürdürülmesi de kesinlikle kritik bir öneme sahiptir”.
New York Üniversitesi’ nden Abraham Thomas ise ilacın onay almasına itiraz eden dört üyeden biri.
Thomas “Araştırma sürelerinin ortalama 7 ay olmasının kendisini rahatsız ettiğini” vurguluyor ve şunları dile getiriyor:
“Araştırmadaki denekler de bende hayal kırıklığı yarattı. Eğer bir ilacın emniyeti söz konusu ise tedavi edilmeleri en gerekli olan hastalara bakmak gerekir”.
Kolesterolün düşmesi riskin azalacağını göstermez
PCSK9 inhibitörleri, kan kolesterol seviyesini kolesterol sentezini baskılayan ilaçlara (statinler) göre daha etkili bir şekilde düşürüyor ama bu azalma kalp krizi ve felçlerin de azalacağı manasına gelmiyor.
Bunun en iyi örneği ise CETP (kolesterol ester transfer protein) inhibitörleri (torcetrapib, dalcetrapib) olarak bilinen ilaçlar.
Bu ilaçların kötü kolesterolü azaltıp iyi kolesterolü yükseltmelerine rağmen ilacı kullananlarda kalp krizi ve buna bağlı ölümlerin arttığı ortaya çıktı.
Aynı durumun PCSK9 inhibitörleri için de geçerli olması pek âlâ mümkündür.
PCSK9 inhibitörleri nasıl etki ediyor?
Monoklonal antikor olan PCSK9 (proprotein konvertaz subtilisin keksin) inhibitörleri statin sınıfı ilaçlar gibi kolesterol sentezini baskılayarak değil karaciğerde sentez edilen PCSK9 enzimini engelleyerek etkili oluyorlar.
PCSK9 kana geçtikten sonra karaciğerde LDL-reseptörlerine bağlanıyor ve onların harabiyetine yol açıyor.
Bunun sonucunda karaciğer kandaki LDL-kolesterolü alamaz oluyor ve kanda LDL-kolesterol yükseliyor; çünkü LDL-kolesterolün kandan temizlenebilmesi için önce karaciğer hücreleri yüzeyindeki reseptörlere bağlanması gerekiyor.
Evolocumab’ ın etkinliği 12 hafta süreli, çift-kör, randomize, plasebo veya ezetimibe ile aktif kontrollü dört adet faz III çalışmasında araştırıldı.
Bu çalışmalar, 1.800 kadarı evolocumab verilen toplam 3.100 hasta üzerinde gerçekleştirildi.
Ayda 420 miligram ilacın hem 12 hafta sonra hem 52 hafta sonra LDL-kolesterol değerini yüzde 60 azalttığı belirlendi.
İlacın etkinliği dört alt grupta da birbirinden farkı değildi.
İlacın aylık 420 mg dozda homozigot ailesel hiperkolesterolemisi olanlarda 12 hafta sonunda LDL-kolesterolü plaseboya göre yüzde 31 oranında düşürdüğü tespit edildi.
PCSK inhibitörlerinin sorunları
BİR: Amgen, Repetha’ nın LDL-kolesterol değerini bazı hastalarda 15’ e kadar düşürdüğünü ama bununla ilgili bir olumsuzluk ortaya çıkmadığını, Sanofi ise LDL-kolesterol değeri 25’ in altına inenlerde Praluent’ in dozunu azalttıklarını veya tedaviyi kestiklerini bildiriyor.
Bu kadar düşük değerlerin kısa vadede bir sorun yaratmamasının fazla bir önemi yok.
Düşük kolesterol değerlerine sahip olanların yüksek olanlara göre daha fazla kalp krizi, kanser ve enfeksiyonlara duçar oldukları biliniyor.
İKİ: Kolesterol düşürücü tedavinin ömür boyu sürmesi gerekiyor, oysa bu ilaçlarla yapılan en uzun süreli takip 2 sene.
PCSK9 inhibitörlerini uzun seneler kullanacak olanların başlarına neler geleceğini kimsenin kestirmesi şu anda mümkün değil.
ÜÇ: Bu ilaçların kalp krizi ve felçlerden koruyup korumadığı şu anda belli değil; bu en erken 2017’ de belli olacak.
DÖRT: Araştırmalardaki deneklerin yüksek kardiyo-vasküler riski olan veya ağır hastalık yükü olan kişilerden oluşmamış olması da bir başka önemli problem.
BEŞ: PCSK9 inhibitörleri çok az sayıda kişide denenmiş olmalarına rağmen alerji, diyabet, nazofarenjit, solunum yolları enfeksiyonları, sırt ağrısı, pankreatit gibi yan etkileri olduğu ortaya çıktı.
Statinlerin diyabet ve hafıza kaybı risklerinin ancak 20 sene on milyonlarca insan tarafından kullanıldıktan sonra anlaşıldığı dikkate alınacak olursa, PCSK inhibitörlerinin birkaç bin kişi üzerinde emniyetli bulunması ilacın emniyetini göstermeyecektir.
ALTI: Bu ilaçların senelik tutarının 10 bin doları bulacağı tahmin ediliyor. Bu kadar parayı sigortaların karşılaması mümkün olmadığı gibi hastaların kendi cebinden ödemesi de pek kolay görünmüyor.
Gelelim neticeye
Ne etkinliği ne emniyeti ispatlanmamış olan bu ilaçların yakın zamanda FDA’ dan onay alacaklarından hiç şüphem yok.
Aylık masrafı 1000 doları bulan bu ilaçlar için endüstri şakşakçıları zaten çoktan beridir “kolesterol aşısı” geliyor diye reklâmlara başlamışlardı bile.
FDA, bu ilaçlara sadece homozigot ailesel kolesterol yüksekliği için ruhsat verse de göreceksiniz etkinliği ve güvenirliliği bilinmeyen bu ilaçlar her kolesterolü yüksek olana peynir ekmek gibi yazılacaktır.
Daha geçen sene kolesterolü takip etmeye ve çok düşürmeye gerek yok diyen Amerikan Kalp Derneği (AHA) bakalım nasıl kıvırtacak?
Yeni kolesterol ilacımız tüm dünyaya hayırlı olsun!
Kaynaklar
http://www.medpagetoday.com/Washington-Watch/FDAGeneral/52058
