Prof. Dr. Murat Tuzcu Milliyet gazetesindeki “Statin ilaçları kime yarar sağlar?” başlıklı yazısında bu ilaçları tıpkı Amerikan Kalp Derneği gibi “kahramanca” savunuyor.
Yazısında akıl ve mantıkla, bilimle bağdaşmayan yanlışlar ve çelişkiler var.
Gelin bunlara yakından bakalım:
Aterosk
leroz kronik bir enflamasyondur
BİR: Ateroskleroz bir kolesterol depo hastalığı değil, “kronik bir enflamasyon” yani mikropsuz bir iltihaptır.
Fazla kolesterolün damar cidarını zedelediğini ve enflamasyonu başlattığını kanıtlayan bir delil de yoktur.
Aterosklerozun ve damar tıkanıklığının sebebi kandaki yüksek kolesterol olsaydı, sadece kalp ve beyin damarlarının değil vücuttaki bütün atar damarların eşit oranlarda tıkanması beklenirdi.
Burun, meme, dalak, parmak atar damarı tıkanması neden yok denecek kadar az; tıkanmada başka faktörlerin mi etkisi var?
İKİ: Kalp krizi geçiren hastaların yarısının kötü kolesterolü normal ve hatta düşük, yarısının da yüksek olduğuna göre LDL-kolesterolün risk faktörü olduğunu iddia etmek mantıkla bağdaşmıyor.
Damarı fazla sentez edilen kolesterol tıkıyorsa kolesterolü düşük olanlar neden kalp krizi geçiriyor, onlarda damarı tıkayan ne?
ÜÇ: Aterom plağında sadece kolesterol değil, lenfosit, monosit ve makrofajlar, fosfolipitler, kalsiyum, kolajen, kanama odakları, yeni damar oluşumu, düz kas hücreleri, bağ dokusu elemanları, hücre artıkları gibi pek çok madde var.
Damar tıkanmasında neden bunlardan biri değil de sadece kolesterol hedef alınıyor; sebep endüstrinin elinde bunun yapımını azaltan bir ilacın bulunması mı?
DÖRT: Aterom plağının yırtılması ve dolayısıyla da kalp krizlerini fibröz kapsülün zayıf olmasıyla ya da aterom plağında fazla miktarda kalsiyum, kanama odakları ve/veya yeni damar oluşumuyla açıklamak daha mantıklıdır.
Boyun damarlarından çıkarılan aterom plaklarının değerlendirilmesiyle yapılan çalışmada daha sonraki kalp krizi ve felç riskini belirleyen en önemli faktörün “plâktaki kanama ve yeni kan damarı oluşumu” olduğu ortaya kondu. Bunun plakta kolesterol ve yağ miktarıyla bir ilişkisi bulunamadı.
Bu bakımdan “kalsiyumun” suçlanması da doğru olabilir; zira kanlarında kolesterol seviyeleri normal olan ama koroner damarlarda fazla miktarda kalsiyum birikimi olanlarda (tomografi ile belirlenebilir) kalp krizi ihtimali daha yüksektir.
Aterom plağının bağ dokusunu artıran, yeni damar oluşumunu ve kalsiyum birikimini azaltmaya yönelik tedaviler daha iyi sonuç vermez mi?
BEŞ: Kanda kolesterol yüksekliği varsa bunun başlıca iki sebebi olabilir; ya “yapım artmıştır” veya “kandan temizlenmede bir aksama” vardır.
Yapım artışı varsa bunun baskılanması, temizlenmede aksama varsa bunun düzeltilmesi icap eder.
Bir teoriye göre, kolesterol sentezi damar cidarındaki hasarın düzeltilmesi için artar, yani bu koruyucu bir mekanizmadır.
Böyle bir durumda kolesterol sentezinin baskılanması (statinler) faydalı değil zararlı olur.
Bir diğer teoriye göre de, kolesterol yüksekliğinin sebebi fazla yapım değil kolesterolün kanda temizlenmemesi sonucu birikmesidir.
Böyle bir durumda da kolesterol sentezini baskılamak hiçbir işe yaramaz, asıl yapılması gereken (mesela PCSK-9 inhibitörleri ile) kolesterolün kandan temizlenmesidir.
Koruyucu amaçlı veya yüksekliğin temizlenme kusurundan olduğu durumlarda kolesterol yapımını baskılamak akılcı olabilir mi?
ALTI: Kalp krizinin sebebi kolesterolün fazla yapımı olsaydı sentezin statinlerle baskılanması sayesinde bu ilaçları kullananların büyük çoğunluğunda kalp krizlerinin önlemesi gerekirdi.
Oysa statinlerden her 100 ilaç kullananın sadece 2 veya 3’ ünün fayda görmesi çok tuhaf değil mi?
Kötü kolesterol kalp krizi riskini göstermez
Halk arasında kötü kolesterol adıyla bilinen LDL-kolesterol (aslında doğrusu, “LDL-kolesterol partikülü” olmalıdır) yüksekliğinin kalp krizi riskini artırdığı teorisi gerçekle bağdaşmıyor.
BİR: LDL-kolesterol yüksekliği bir risk faktörü olsaydı onu “daha çok” azaltmanın da kalp krizi riskini “daha çok” azaltması gerekirdi.
İKİ: Riski artıran, “okside kolesterol” ve “karaciğerdeki LDL-reseptörleri tarafından tanınamayan ultra küçük LDL-kolesterol” gibi partiküllerdir.
LDL-kolesterol miktarına bakarak bunlar hakkında fikir serdedemeyiz; yani LDL-kolesterol normal olduğu halde bunlar artmış olabilir veya LDL-kolesterol yüksek olduğu halde bunlar yüksek olmayabilir.
Ayrıca, statinler ile kolesterol sentezinin azaltılmasının da bu moleküller üzerine bir etkisi yoktur.
İşte bunun içindir ki kalp krizi ve felç geçirenlerin bir kısmının LDL-kolesterolleri yüksek, bir kısmının da normal sınırlar içindedir.
ÜÇ: Esas mekanizma LDL-kolesterolün azalmasıyla kalp krizi riskinin de azalması olsaydı, bunu statin dışı ilaçlarla (ezetimibe, niasin; CETP-inhibitörleri) başarmanın da riski azaltması icap ederdi.
AHA gerçekleri görüyor…
Zaten Amerikan Kalp Derneği (AHA) de, yeni kılavuzla bu “gerçekleri” kabul ediyor:
- Kolesterol için hedef bir değer göstermekten vazgeçtiğini,
- Kolesterol seviyelerinin takip edilmesinin gerekli olmadığını ve
- Statin dışı kolesterol düşürücülerin faydalı olmadığını bildiriyor.
AHA, bugüne kadar kötü kolesterolü, kalp-damar hastalıkları için “en önemi risk faktörü” olarak gösteriyor, bu değer ne kadar düşürülürse kalp krizi ve felç riskinin o kadar azalacağını ileri sürüyordu.
Üstelik bu iddia, bir anda ve birkaç araştırmaya dayanılarak yaratılmış olsaydı bunun bir anda reddi de “bir nebze” anlaşılabilirdi.
Kötü kolesterolün 200’ lerden 70’ in altına inişi, her biri de LDL-kolesterol azaldıkça riskin de azaldığını ortaya koyan “sayısız” araştırma delil gösterilerek birkaç senelik aralıklarla kademe kademe oldu.
Şimdi tüm bu araştırmaların bir anda “çöpe atılıp” kolesterol takibine de kolesterolün illâ belli bir seviyenin altına indirilmesine de gerek yok denmesi “kolesterol yüksekliğinin tedavi edilmesi gereken bir hastalık olmadığı” teorisinin de kabul edilmesidir.
AHA, aslında doğru yapıyor ve dolaylı da olsa kalp-damar hastalıklarının altında yatan esas sebebin yani aterosklerozun “kolesterol yüksekliği ile ilişkili olmadığını” dünyaya ilan etmiş oluyor.
***
AHA, senelerdir insanlara LDL-kolesterolü düşürerek riski azalttığını iddia ettiği statin dışı ilaçları (Zetia, Vytorin) da “kirli bir mendil gibi” fırlatıp atıyor.
Hem LDL-kolesterolü düşüren hem HDL-kolesterolü artıran Tredaptive’ in (niasin + laropiprant) satışı da birkaç ay önce üreticisi Merck tarafından durduruldu.
Bunların araştırma safhasında olan ilaçlar olmayıp yıllık ciroları milyar dolarlar mertebesinde olan ilaçlar olduğunu hatırlatmak isterim; tüm dünyada “on milyonlarca insan” bu ilaçları beyhude içmiş, paraları da çöpe gitmiş oluyor.
CETP-inhibitörleriyle yapılan çalışmalar da aynı sebeple bırakıldı.
Bu sınıf ilaçlar LDL-kolesterolü düşürüp HDL-kolesterolü artırıyordu; yani kalp krizi ve felçleri azaltmak için ideal ilaçlardı ama “rakamları tedavi etmenin işe yaramadığı” görüldü.
Risk, LDL-kolesterolü azaltarak düşürülüyor olsaydı, bu ilaçlar da baş tacımız olurdu.
AHA, birden gerçeklere sırt çeviriyor
AHA’ nın tam da aterosklerozun “kronik mikropsuz bir iltihap” olduğunu kabul ettiğini ve statinleri bu iltihabı baskılamak için kalp krizi geçiren veya geçirme riski yüksek olan herkese kan değerlerine bile bakmadan tavsiye edeceğini düşünürken bir çuval inciri berbat ediyor:
“Kötü kolesterol seviyeleri 190’ dan yüksek olanlara da “statin” verilmelidir” diyor.
Hani, kolesterolü takip etmeyecektik; hani kolesterolün hedef değeri yoktu; hani kolesterolü daha da düşüren ilaçları da kullanmayın diyordunuz, peki ne oldu?
Olan şu: AHA, bu ifadesiyle “bilinçli olarak” kafa karışıklığı yaratıyor.
Hem “kolesterol teorisi iflas etmiştir” diyor hem de teoriyi hayatta tutmak için “suni solunuma” başvuruyor.
Çünkü, yakın bir zamanda statinler gözden düşecek ve yeni kalp hastalıkları ilacı olarak “PCSK-9 inhibitörleri” piyasayı kaplayacak.
Bu ilaçlar, LDL-reseptörünün LDL-kolesterolü kandan etkili olarak uzaklaştırmasını sağlıyor ve böylece kanda kötü kolesterol gerçekten de azalıyor ama işin püf noktası şu ki bu azalmanın aynı zamanda kalp krizi ve felç riskini azaltıp azaltmadığı bilinmiyor.
Bunu anlamak için en azından birkaç senelik çalışmalara ihtiyaç var ve neticede büyük ihtimal “özel durumlar dışında” PCSK-9 inhibitörlerinin de işe yaramadıkları anlaşılacak.
Endüstri, bu risk azalmasını ispatlayacak araştırmalara gerek olmadan bu ilaçların kolesterolü azaltmasını yeterli görerek bir an önce ruhsat almak istiyor.
Böyle olunca da AHA, “Ateroskleroz kronik bir iltihaptır, statinler kolesterolü düşürmek için değil, anti-enflamatuar etkileri için kullanılmalıdır ” diyemediği için de -tabirimi mazur görün- “kıvırdıkça kıvırıyor.”
Çünkü çok iyi biliyor ki, böyle dediği anda PCSK-9 inhibitörlerinin yeri, tıpkı CETP-inhibitörlerinin yanı, yani çöp tenekesi olur.
Gelelim neticeye
İnsanlara senelerce kolesterolsüz diye, kalp dostu diye trans yağ ihtiva eden margarinleri ve bitkisel yağları yediren…
Senelerce tavsiye ettiği kriterleri sanki o kendisi değilmiş gibi bir anda silip atan…
LDL-kolesterol seviyesini düşürmesine benzer şekilde riski keyfi olarak yüzde 7.5’ e indiren…
Tavsiye ettiği, yıllık satış rakamları milyarlarca doları bulan ilaçları bir kalemde silen…
Hazır çorbalara “kalp dostu logosu” satan, sitesinde bunların reklâmını yapan…
Amerikan Kalp Derneği’ nden ve üyelerinden başka ne beklenebilir ki?
