Yeni bir araştırmaya göre, statin kullanımıyla ilişkili olan bir nekrotizan miyopati formu giderek daha fazla görülüyor.
Prag Charles Üniversitesi uzmanları, 2008-2011 seneleri arasında birkaç hastada gördükleri nekrotizan miyopati vakalarının hızla arttığını, 2012-2014 arasında 18 yeni vaka teşhis ettiklerini bildirdi.
Rheumatology’ de on-line olarak yayınlanan araştırma 27 hastada kas biyopsilerinde seyrek lenfositlerle beraber kas lifleri arasında nekroz tespit edildiğini gösteriyor (1).
Bu araştırma, statinlerin ilacın bırakılmasıyla düzelmeyen kas toksisitesinin oto-immun bir formu ile ilişkilendiren delillere bir yenisini eklemiş oluyor.
Farklı bir miyopati
Miyopati olarak bilinen bir grup hastalık, edinsel olarak proksimal kaslarda zayıflık, kreatinin kinaz yüksekliği ve elektromiyografi anormallikleri ile karakterizedir.
Miyopatilerin sebepleri arasında oto-immünite, toksisite, distrofi ve paraneoplastik tutulum vardır.
Birçok vakada klinik ve biyopsi bulguları teşhis için yeterlidir; gerekirse miyozit spesifik oto-antikorlar (signal recognition particle karşı) da bakılabilir.
2010’ da, nekrotizan miyopatisi olan 26 hastanın 16’ sında şimdiye kadar tanımlanmamış olan 200-kd ve 100-kd proteinlerine karşı antikorlar tespit edildi.
Bunların klinik özellikleri ve kas biyopsileri derinlemesine incelendiğinde bu hastaların oto-immün miyopati ailesine dâhil oldukları ve immunsüpresif tedaviye cevap verdikleri belirlendi (2).
Son senelerde polimiyozit benzeri klinik tablo gösteren ama kas biyopsilerinde beklenildiği gibi lenfosit fazlalığının değil nekrozun hâkim olduğu hastalar giderek daha çok görülmeye başlandı.
Anti 200/100 oto-antikorları olan hastalar içinde, klinik belirtileri proksimal kas zayıflığı, yüksek kreatinin kinaz seviyeleri, tipik elektromiyografi bulguları ve immunsüpresif tedaviye müspet cevapla beraber diğer oto-immun miyopatilere benzeyen hastalar vardı.
Bunların iki farklı özelliği vardı: Bazı hastalarda çok yüksek CK seviyelerine karşılık kas zayıflığı çok azdı, yüzde 60’ ı ise kas belirtilerinden önce statin kullanıyordu.
Bir başka araştırmada da oto-immün nekrotizan miyopatisi olan 25 hastanın yüzde 82’ sinin statin kullandıkları ama buna karşılık dermatomiyozitlilerin sadece yüzde 18’ inin polimiyozitlilerin yüzde 24’ ünün statin aldıkları belirlendi (3).
Çoğu statin kullanan bu hastaların prednizon, azathioprin, metotreksat, rituksimab ve IVIG gibi immün süpresif ilaçlarla tedavileri gerekiyor ve çoğuna idame tedavisi uygulanması icap ediyor.
Statin bağlantısı
Statinlerin kolesterol düşürücü etkileri HMGCR (3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase) enzimini bloke etmeleri sebebiyledir.
Statinlerin kas-iskelet belirtilerine yol açtıkları da çok iyi bilinir; bu ilacı kullananların yüzde 20’ sinde kas ağrısı (miyalji) ortaya çıkar.
Statinlerle ilişkilendirilen miyopati doğrudan miyotoksik etkiye bağlıdır ve kendi kendiyle sınırlıdır.
İmmun-mediated nekrotizan miyopati (IMNM) ise oldukça farklı bir tablodur.
Miyopatili hastalarda immun cevap ve statinler arasındaki ilişki statinlerin 200/100 oto-antijenlerin ekspresyonunu artırmasına bağlanıyor.
Statinlerin ~97-kd HMGCR ekspresyonunu artırdığı dikkate alındığında bu enzimin ~100-kd oto-antijen olabileceği de düşünülebilir.
Nitekim anti-200/100-kd pozitif hastaların serumlarının HMGCR’ nin hücre içi katalitik domainini tanıyabildiği gösterilmiştir (4).
Anti-HMGCR antikorlarını tanıyan ELISA yöntemiyle kas belirtileri olan 750 kişilik kohortta bu antikorların %6’ da pozitif olduğu bulundu.
Bu hastalardaki fenotip İMNM ile uyumlu idi ve 50 yaşın üzerinde olanların yüzde 90’ ı statin kullanıyordu.
Çek kohortu
2004-2014 arasında 357 hastaya kas biyopsisi yapıldı ve 233’ üne immun-mediated miyopati (IMM) teşhisi kondu.
Bunların yüzde 38.6’ sında dermatomiyozit ve yüzde 27.9’ unda polimiyozit tespit edildi; yüzde 11.6’ da yani 26 hastada da IMNM vardı, anti-HMGCR antikorları ise yüzde 6.9’ da pozitif idi.
IMM’ li 233 hastanın 36’ sı statin kullanıyordu; bunların 15’ i (%41.7) anti-HMGCR antikorlar vardı ve 13’ ünün (%36.1) kas biyopsilerinde nekrotizan miyopati belirlendi.
Anti-HMGCR antikorları olan 15 hastanın hepsi de statin kullanmıştı ama diğer 202 hastanın sadece 21’ inde statin kullanma hikâyesi vardı.
Tüm bu bulgular, statin kullanımı ile anti-HMGCR antikorları ve nekrotizan miyopati gelişimi arasında bir ilişki olduğunu gösteriyor.
Statinlerle ilişkili IMNM’ nın belirtileri, statin miyopatilerinde olduğu gibi ilaç kesildiğinde düzelmiyor, hatta çoğunda daha da kötüleşiyor ve ömür boyu devam ediyor.
Gelelim neticeye
Statin lobisi kolesterol haplarının dünyanın en emniyetli ilaçları olduğunu, ufak tefek (!) yan etkilerinin ilaç bırakılınca tamamen düzeleceğini söyler durur ama durumun gerçekte hiç de öyle olmadığı her geçen gün daha iyi anlaşılıyor.
Immun-mediated nekrotizan miyopatinin (IMNM) de statin yazan hekimlerin çoğu tarafından adının bile bilinmediğine eminim.
İlaç kesilse de belirtileri ömür boyu devam eden hatta çoğunda belirtilerin daha da kötüleştiği, immunsüpresif tedavi gerektiren bu tablonun sapasağlam insanların başına gelmesi tam anlamıyla bir felâket.
Leblebi yazar gibi statin yazan etıbbaya önemle duyurulur.
“Önce zarar verme” prensibini unutmayalım.
Kaynaklar
2. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.27572/abstract
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=grable-esposito+p+katzberg+hd
4. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.30156/abstract
5. http://www.medpagetoday.com/Rheumatology/GeneralRheumatology/52416
Not: Bu yazı 5 numaralı kaynaktan özetlenmiştir.
