Cleveland’ lı medarı iftiharımız Prof. Dr. Murat Tuzcu ile kalp-damar hastalıklarının önlenmesi konusunda çok farklı düşünüyoruz.
Tuzcu Hoca’ mıza göre, kalp krizi ve felçlerin baş müsebbibi 
kendi tabiriyle “kötü kolesterol”.
Milliyet’ te “2014’ de neler konuşuldu?” başlıklı yazısında da “kötü kolesterolü” ele alıyor (1):
“2014 sonunda açıklanan bir araştırma, kötü kolesterolün iyice düşürülmesinin damar sertliğine bağlı hastalıklarda iyiye gidişi artırdığını kanıtladı. Statine ek olarak verilen ikinci kolesterol düşürücü ilacın sağladığı yarar oldukça mütevazı olsa da kanıtladığı kavram önemli. Kandaki kötü kolesterol düzeyi aşağı çekildikçe yeniden kalp krizi ve inme oluşma riski düşüyor, kalp damar hastalıklarına bağlı ölümler azalıyor”.
ENHANCE araştırması
Tuzcu Hoca’ nın “2014 sonunda açıklanan araştırma” dediği kısa adı IMPROVE IT olan araştırmanın sonuçları Amerikan Kalp Derneği’ nin senelik toplantısında bildirildi, henüz bir dergide yayınlanmadı (2).
Bu araştırmada kalp krizi geçiren veya hastaneye gitmeyi gerektirecek şiddette göğüs ağrısı olan 18 bin 144 hasta rastgele iki gruba ayrılarak bir gruba sadece simvastatin (Zocor) diğer gruba ise simvastatin + ezetimibe (Vytorin) verildi.
Simvastatin kolesterol yapımını azaltan ezetimibe ise bağırsaklardan kolesterol emilimini azaltan ilaçlardır.
Bu araştırmanın bir benzeri birkaç sene evvel ENHANCE adıyla ailesel hiperkolesterolemisi olan hastalar üzerinde gerçekleştirildi ve kombine tedavinin LDL-kolesterolü sadece simvastatine göre daha fazla azalttığı fakat “intima-media kalınlığında bir fark yaratmadığı” ortaya çıktı (3).
Araştırma sonuçları, aylık maliyeti 100 $’ dan fazla olan Vytorin’ in, aylık maliyeti jenerik bir statin ile 6 $’ ın altında olan statin tedavisine -laboratuar sonuçlarını güzelleştirmek dışında- ek hiçbir faydasının olmadığını gösteriyordu.
IMPROVE IT araştırması
Hastaların ortalama 6 sene takip edildikleri IMPROVE IT’ de de simvastatin alanlarda LDL-kolesterol ortalama olarak 69’a, kombine tedavi alanlarda ise 54’ e düştüğü belirlendi.
Simvastatin + ezetimibe alanlarda tüm kardiyo-vasküler olayların sadece simvastatin alanlara göre “yüzde 6.4” (yazı ile: altı nokta dört) daha az görüldüğü ama “kardiyo-vasküler ölümlerin iki grup arasında farklı olmadığı” ortaya çıktı.
7 sene süresinde rölatif risk azalması yüzde 6.4 iken mutlak risk azalması ise sadece “yüzde 2!” idi.
Bu değerler, ilacı alanlardan sadece 2 kişinin fayda gördüğünü, 98 kişinin ilacı boşuna içtiğini gösteriyor.
Başka bir ifade ile kombine tedavinin NNT’ si (number needed to treat) 7 sene için 350 idi; yani bir kişinin kalp krizi ve felçlerden korunması için 350 kişinin tedavi edilmesi gerekiyor! (4)
Hoca’ nın “kötü kolesterolün iyice düşürülmesinin damar sertliğine bağlı hastalıklarda iyiye gidişi artırdı” dediği işte bu kadarcık bir artış!
Yazıda bu rakamlar verilmediğinden insanın “Ne müthiş bir ilaç, hemen USA’ dan getirtip içmeliyim” diyesi geliyor.
Yüzde 25 rölatif faydayı beğenmeyen Hoca’ ya bakın
Bir ilacın yüzde 6.4 rölatif etkisine “methiyeler” düzen Hoca, bakın yüzde 25 etkili bir ilaç için “Sağlık haberlerini okuma kılavuzu” başlıklı yazısında ne diyor (5):
“Eğer eski ilacı alan 100 kişinin 40’ında saç dökülmesi duruyorsa yeni ilaçla 50 kişi, yani fazladan 10 kişi yarar görecek demektir. Yapacağımız yatırıma değebilecek bir yarar söz konusu. Buna karşılık eski ilaç 100 kişiden sadece 4’üne yarar sağlıyorsa durup düşünmek gerek. Çünkü yüzde 25 artış, tedavi edilen 100 kişiden 4 yerine 5 kişinin yarar sağlayacağı anlamına geliyor”.
Hoca’ nın bir ayıbı
Hoca “Sansasyonel sağlık haberlerine dikkat” başlıklı yazısında aynen şunları söylüyor (6):
“Kaynak bir bilimsel kongrede yapılan bir sözlü bildiriyse tabi olduğu hakemlik süzgeci daha zayıftır. Dikkate alınmalıdır ama araştırmanın son hali olmadığı unutulmamalıdır. Hakemli bir bilimsel dergide makale olarak yayınlanana kadar kesinleşmemiş ön bilgi olarak değerlendirilmelidir. Bilimsel literatürde bildiri olarak sunulmuş ama sonu getirilmemiş bir çok araştırma vardır.”
IMPROVE IT henüz yayınlanmamıştır ama Hoca her ne hikmetse kendi tabiriyle “kesinleşmemiş önbilgilere” kesin bilgi muamelesi yapmaktan çekinmiyor, hayret!
Ayrıca ezetimibe ile niasinin karşılaştırıldığı ARBITER 6-HALTS araştırmasının da ezetimibe etkisiz bulunduğu için zamanından önce bırakıldığını da hatırlatırım (7).
Araştırmanın üretici firma (Merck) sponsorluğunda gerçekleştirilmiş olması da sonuçlara “çok daha dikkatli” bakmayı gerektiriyor.
Ve gelelim Hoca’ nın yalanına!!!
Hoca “Kandaki kötü kolesterol düzeyi aşağı çekildikçe yeniden kalp krizi ve inme oluşma riski düşüyor, kalp damar hastalıklarına bağlı ölümler azalıyor” diyor.
Cümlesinin sonu “yalan”, çünkü “araştırma kalp damar hastalıklarına bağlı ölümlerin azaldığını göstermiyor”.
There was no difference between the groups in overall deaths, coronary deaths, or cardiovascular deaths!
Buna sadece pes denebilir.
AHA bile ezetimibi çöpe attı
Zaten Amerikan Kalp Derneği (AHA) de, yeni kılavuzla şu “gerçekleri” kabul ediyor (8):
BİR: Kolesterol için hedef bir değer göstermekten vazgeçtiğini,
İKİ: Kolesterol seviyelerinin takip edilmesinin gerekli olmadığını ve
ÜÇ: Statin dışı kolesterol düşürücü ilaçların faydalı olmadığını bildiriyor.
Ayrıntılı bilgi için “Statin ilaçları endüstriye yarar sağlıyor” başlıklı makalemi okuyabilirsiniz (9).
Pis kokular geliyor
Bugüne kadar AHA toplantılarında sunulan bu tür büyük çalışmalar eş zamanlı olarak NEJM isimli dergide de yayınlanıyordu.
Bu sayede hem etıbbanın hem de medyaya yapılan açıklamalarla gazetecilerin araştırma hakkında ayrıntılı bilgi sahibi olmaları sağlanıyordu ama bu sefer öyle olmadı.
Yayınlanmamanın arkasında dergi editörleri ve yazarlar arasında yazı muhtevası bakımından ihtilaf bulunduğu, araştırmanın karmaşık ve tartışmalı olduğu iddiaları var (10).
2008’ de yayınlanan ENHANCE araştırması aslında 2006’ da sonlanmıştı.
Yayının gecikmesi, Vytorin’ in işe yaramadığının iki sene süreyle bilim dünyasından ve hastalardan saklandığı mânâsına geliyor.
Neden bu sefer de bilim dünyasından saklanan bir şeyler olmasın diye düşünememek elde değil.
Kolesterolün hem iyisi hem kötüsü olmaz
Değerli Hoca’ mızın bu birkaç cümlelik yazısında bile kendisine hiç mi hiç yakışmayan büyük yanlışları var:
BİR: Yapısı sabit olan kolesterolü böyle “iyi” ve “kötü” diye ikiye ayırmak akıl ve mantık dışı bir şey.
Aynı moleküle iyi veya kötü denebilir ama onun hem iyisinden hem kötüsünün bahsedilemez.
İKİ: Onun “kötü kolesterol” diye isimlendirdiği de aslında “kolesterol-düşük yoğunluklu lipoprotein taneciği”.
Kolesterol kanda tek başına taşınamadığı için zorunlu olarak lipoproteinlerle beraber olmak zorunda.
Kolesterol “yüksek dansiteli lipoproteinlerle” beraber olduğunda moleküler yapısı hiç değişmediği halde birden bire “iyi kolesterol” oluveriyor.
ÜÇ: Kötü kolesterol ve iyi kolesterol diye yaptığı ayırımın –tabirler yanlış olsa bile- doğru bir tarafı var.
Kolesterol hep aynı kolesterol ama onunla birleşen lipoproteinler çok farklı olabiliyor.
Buna göre onun iyi kolesterol dediğine “iyi lipoproteinli kolesterol”, kötü kolesterol dediğine de “kötü lipoproteinli kolesterol” demek gerekir çünkü bu bileşiklerde farklılık kolesterolden değil lipoproteinlerden kaynaklanıyor.
DÖRT: “Kötü kolesterol” diye yapısı sabit “tek” bir bileşik de yoktur. Lipoprotein yapısındaki farklılıklara göre pek çok “kötü kolesterol” bileşiği (az kötü, kötü, çok kötü, ultra kötü, kötünün kötüsü…) olabilir.
Zaten aterosklerozda rolü olan esas etkenin şimdilerde “ultra bad kolesterol” olduğu kabul ediliyor (12).
BEŞ: Daha önce yazdım, “çirkin kolesterol” bile var (13).
Gelelim neticeye
BİR: “Sağlık haberlerini okuma kılavuzu” veya “Sansasyonel sağlık haberlerine dikkat” başlıklı yazılar yazan Murat Tuzcu Hoca’ mızın, yanlış ve abartılı bilgiler vermesini, yayınlanmamış bir araştırmayı kaynak göstererek bir de genellemeler yapmasını ona hiç yakıştıramadım.
İKİ: Büyük bilim adamlarının derdi ne statinler ne de ezetimibe. “Kolesterol düştükçe iyi oluyor, üstelik de hiçbir zararı yok” diye debelenmelerinin bence tek bir sebebi var:
Bir senelik maliyetinin 5-7 bin dolar olacağı tahmin edilen PCSK9 inhibitörlerinin “kalp krizi ve ölümleri azalttığı ispatlanmadan kolesterol düşürücü etkisini öne sürerek ruhsat almasını sağlamak” (11).
Olay bu kadar basit parsa bu kadar büyük!
Not: Yazısının “çok düşük kötü kolesterolün sağlığı olumsuz etkilemediğini” anlatan ikinci bölümünü en kısa zamanda ayrı bir yazı konusu olarak ele alacağım.
Kaynaklar:
1. http://www.milliyet.com.tr/2014-te-neler-konusuldu-/gundem/ydetay/1991193/default.htm
2. http://www.imt.ie/clinical/2014/12/improve-shows-useful-ezetimibe-can.html
3. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0800742
5. http://www.milliyet.com.tr/saglik-haberlerini-okuma-kilavuzu-/gundem/ydetay/1821072/default.htm
6. http://gundem.milliyet.com.tr/sansasyonel-saglik-haberlerine/gundem/ydetay/1817794/default.htm
8. http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437738.63853.7a.full.pdf
11. http://www.mmm-online.com/analyst-gives-pcsk9-preview/article/339712/
12. http://diabetes.diabetesjournals.org/content/early/2011/05/18/db11-0085.abstract
13. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109712055222
